任举山医生的科普号

拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位。拇外翻是一种复杂的解剖畸形，并且在治疗上极具挑战性。拇囊是指在拇外翻畸形中出现的明显的内侧突起，但一般情况下这两个名词可互换使用。拇外翻是累及拇趾的最常见的病变，多见于中老年妇女，最常发生在有遗传倾向加上长时间穿不合适的鞋子的人，不合适的鞋子会对拇趾施加异常压力。该患者为年轻女性，患拇外翻已多年，因双足行走疼痛、足部外形丑陋、买不到合适的鞋而就诊住院手术。

一般表现为拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜，关节内侧出现明显的骨赘，一些患者骨赘处软组织因长期受鞋子摩擦挤压而出现红肿、积液，称为拇囊炎。严重拇外翻患者可出现其他足趾的偏斜、骑跨。具有拇外翻的患者不一定都有疼痛，而且畸形也与疼痛不成正比。疼痛产生的主要原因是拇跖骨头内侧隆起后压迫和摩擦而引起急性拇囊炎。拇跖趾关节长期不正常，发生骨关节炎引起疼痛和第2～3跖骨头下的胼胝引起疼痛。

腱鞘囊肿（thecal cyst）是发生于关节部腱鞘内的囊性肿物，是由于关节囊、韧带、腱鞘中的结缔组织退变所致的病症。囊内含有无色透明或橙色、淡黄色的浓稠黏液，囊壁为致密硬韧的纤维结缔组织，囊肿以单房性为多见。多发于腕背和足背部。患者多为青壮年，女性多见。起病缓慢，发病部位可见一圆形肿块，有轻微酸痛感，严重时会给患者造成一定的功能障碍。病因病因尚不清楚，可能与慢性外伤有一定关系。可以是受伤、过分劳损（尤其见于手及手指）、骨关节炎、一些系统免疫疾病、甚至是感染也有可能引起。一些需要长期重复关节活动的职业如打字员、货物搬运或需要长时间电脑操作的行业等都会引发或加重此病。常见患处有手腕、手指、肩部等位置，女性及糖尿病患者较易患上此病。临床表现1.一般症状腱鞘囊肿可发生于任何年龄，多见于青年和中年，女性多于男性。囊肿生长缓慢，圆形，直径一般不超过2厘米。也有突然发现者。少数可自行消退，也可再长出。部分病例除局部肿物外，无自觉不适，有时有轻度压痛。多数病例有局部酸胀或不适，影响活动。囊肿大小与症状轻重无直接关系，而与囊肿张力有关，张力越大，肿物越硬，疼痛越明显。2.局部症状检查时可摸到一外形光滑、边界清楚的圆形肿块，表面皮肤可推动，无粘连，压之有酸胀或痛感。囊肿多数张力较大，肿块坚韧，少数柔软，但都有囊性感。囊肿的根基固定，几乎没有活动。（1）手腕部腱鞘囊肿多发生于腕背侧，少数在掌侧。最好发的部位是指总伸肌腱桡侧的腕关节背侧关节囊处，其次是桡侧腕屈肌腱和拇长展肌腱之间。腕管内的屈指肌腱鞘亦可发生囊肿，压迫正中神经，诱发腕管综合征。少数腱鞘囊肿可发生在掌指关节以远的手指屈肌腱鞘上，米粒大小，硬如软骨。（2）足踝部腱鞘囊肿以足背腱鞘囊肿较多见，多起源于足背动脉外侧的趾长伸肌腱腱鞘。跗管内的腱鞘囊肿可压迫胫神经，是跗管综合征的原因之一。检查B超检查可确定肿块的性质。X线摄片可判断周围骨关节有无改变。诊断根据临床表现及体检、B超检查，一般即可诊断。治疗少数腱鞘囊肿可自行消退，但也有部分患者经多种方法治疗，仍反复发作。1.非手术疗法虽然腱鞘囊肿保守治疗复发率较高，，但此类方法创伤最小，易于被患者接受，临床上可作为首选方法。可通过挤压使腱鞘囊肿破裂，逐渐自行吸收，但是治疗后可能复发。与关节腔相通的不容易破裂，可采用穿刺方法抽出囊液，然后加压按揉，或将囊液抽出后注入肾上腺皮质激素或透明质酸酶，局部加压包扎2天，有一定疗效。2.手术治疗其他方法治疗无效时，可手术切除腱鞘囊肿。术后应避免患病的关节剧烈活动，以防复发。预防1.手握鼠标时间过长，或是姿势不正确，易导致手关节滑膜腔的损伤，从而引发腱鞘囊肿。因此，需要长时间使用电脑和鼠标的办公人员，应每隔一小时休息5至10分钟，做柔软操或局部按摩。2.可以做些温和的手部运动以缓解疼痛。旋转手腕是简单的运动之一。转动手腕约2分钟。可以运动所有的腕肌肉，恢复血液循环，并消除手腕的弯曲姿势。3.在劳累后应用热水对患处进行冲洗，使局部血流通畅。局部按摩也有利于促进血液循环。

狭窄性腱鞘炎是一种常见的腱鞘疾病。发生在拇短伸肌和拇长展肌腱鞘，称为桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；发生在拇指或手指的指屈肌腱称为扳机指。病因病因不清，局部组织退行性变及手指过度屈伸活动的机械性刺激可能是其原因之一。女性多于男性，尤以中老年人多见。也可见于婴幼儿，多为先天性。临床表现手指弹响伴明显疼痛，严重者患指屈曲不敢活动。疼痛常在掌指关节掌侧，体检时可在远侧掌横纹处扪及痛性结节，活动时随屈肌腱上下移动，并可发生弹响。各手指发病频度依次为拇、中、环指。桡骨茎突狭窄性腱鞘炎表现在桡骨茎突处疼痛，局部压痛，有时可扪及痛性结节。握拳尺偏腕关节时，疼痛加剧。诊断1.指屈肌腱腱鞘炎（1）常见于妇女，好发于拇、中、环三指。（2）局部有疼痛和压痛，并可扪及硬结。硬结可随手指屈伸而活动。（3）可出现“弹响”，严重时，患指屈伸活动受限，或是伸直位不能屈曲，或是屈曲位不能伸直。2.桡骨茎突腱鞘炎（1）腕桡骨茎处有疼痛、压痛和局限性肿胀。拇指与腕关节活动时疼痛加重。（2）桡骨茎突腱鞘炎试验：患手握拳，拇指屈于掌内，腕尺偏，若在桡骨茎突处产生疼痛加剧，表示有腱鞘炎。治疗1.保守治疗：减少活动，热敷，类固醇鞘管内注射有较好的疗效。2.如保守治疗无效，可考虑行狭窄的腱鞘切除术。3.小儿先天性狭窄性狭窄性鞘炎，一般保守治疗无效，应采取手术治疗。

拇外翻畸形是指拇趾在第一跖趾关节处向外侧偏斜移位。拇外翻是一种复杂的解剖畸形，并且在治疗上极具挑战性。拇囊是指在拇外翻畸形中出现的明显的内侧突起，但一般情况下这两个名词可互换使用。拇外翻是累及拇趾的最常见的病变，多见于中老年妇女，最常发生在有遗传倾向加上长时间穿不合适的鞋子的人，不合适的鞋子会对拇趾施加异常压力。

拇外翻的发生可能与穿鞋不合适有重要关系。拇外翻畸形在穿鞋人群中的发病率比不穿鞋人群高15倍。紧束前足的鞋子似乎是导致拇外翻畸形的首要致病因素。然而，并非所有穿着这种鞋子的人都会发生拇外翻，因此肯定也有其他的诱发因素。遗传是拇外翻发病的一个重要因素，尤其在青少年患者；许多研究中报道了拇外翻患者具有阳性的家族史。第一跖骨内翻，即第一跖骨在跖楔关节处内翻成角，也可能是拇外翻发病的易发因素之一，尤其在青少年拇外翻患者中的发生率很高。拇外翻也常见于系统性关节病患者中，例如类风湿性关节炎中滑膜炎造成了跖趾关节囊的破坏,导致拇外翻畸形。此外，扁平足，第一跖骨关系不协调，如第一跖骨头呈圆球形，第一跖骨过长、过短。胫后肌腱止点变异，部分纤维扩展到拇收肌斜头和拇展屈肌的腓侧部分，从而增加了后二肌的联合肌腱的收缩力，第1～2跖骨基底间有异常骨突等因素，在拇外翻发病中起一定作用。类风湿关节炎和神经肌肉疾病也可伴发拇外翻，青少年的拇外翻存在着家族性发病倾向。

病因：甲沟炎多因甲沟及其附近组织刺伤、擦伤、嵌甲或拔“倒皮刺”后造成。甲下脓肿常由甲沟炎蔓延发生或甲下刺伤引起感染或指端挤压伤而致甲下血肿继发感染，致病菌主要是金黄色葡萄球菌。临床表现：初起时一侧甲沟发生红肿疼痛，短时间内可化脓感染，可扩散至指甲根部和对侧甲沟，形成指甲周围炎，也可扩散至甲下形成甲下脓肿。此时疼痛加剧，肿胀明显，在指甲下方可见到黄白色脓液将指甲漂起，如不及时处置可发展成脓性指头炎甚至引起指骨骨髓炎，也可变为慢性甲沟炎、经久不愈甲沟炎或甲下脓肿，因感染较表浅，故全身症状往往不明显。检查：有时白细胞计数可增多，X线检查无阳性发现。诊断：依据病史及临床表现、实验室检查，一般诊断不难。治疗：早期可用热敷、理疗、外敷等措施，应用碘胺药或抗生素。已有脓液的，可在甲沟处作纵形切开引流。感染已累及指甲基部皮下周围时，可在两侧甲沟各作纵行切口，将甲根上皮片翻起，切除指甲根部，置一小片凡士林纱布或乳胶片引流。如甲床下已积脓，应将指甲拔去，或将脓腔上的指甲剪去。拔甲时，应注意避免损伤甲床，以免日后新生指甲发生畸形。如发现炎症严重请及时就医~！

止点性跟腱炎、Haglund畸形与跟腱滑囊炎（一）解剖特点 跟骨的后1／3向后突出，称为跟骨结节，其上面呈马鞍状，由脂肪覆盖。后上缘向后上突出，为跟骨后上结节，又被称为滑囊突。跟骨后方呈不光滑突出形态

止点性跟腱炎是跟腱在其跟骨止点部位的病变，其病因尚不十分清楚。不但运动员可发生此类病变，不好运动的中老年人也可发生。运动员的止点性跟腱炎可能引发于运动时准备活动不足，突然运动量的改变和经常在不平整或坡度较大的的地面活动。跟腱受到过度异常的、反复应力作用后发生微小撕裂所致。而非运动员性止点性跟腱炎，一般多见于体重超重的中老年女性，跟腱炎的发生可能更多引发于退变，而不是过度活动。另外，足部力线的异常也是引起跟腱损伤、退变的原因。如足的过度旋前，是跟腱受到的应力不平衡，跟腱作用的力矩加大，加重了跟腱的负荷。高弓足减弱了足在行走时吸收地面应力的作用，增加了跟腱的应力。跟后部疼痛也可由一些全身性疾病所引起，如强直性脊柱炎、痛风等。止点性跟腱炎患者的跟腱止点处发生纤维粘液样变性，最后纤维化、钙化，跟腱增粗，有结节形成。止点性跟腱炎常常合并有周围其他结构的改变。如跟骨后上结节可增生肥大，刺激跟腱囊发炎引起疼痛。在穿窄小或硬帮的鞋后，突出部位的皮肤和鞋帮摩擦产生皮下囊的炎症，也可引起疼痛。由于1928年Patrick Haglund首先描述此种病变，跟骨后上结节可增生肥大又被称为Haglund畸形。临床表现运动员的止点性跟腱炎常表现为运动时跟部的疼痛。一般不影响日常的活动。非运动员性止点性跟腱炎可逐渐出现跟后部疼痛。开始为间断性疼痛，以后可转为持续性疼痛。跟腱止点部外观正常或增大，局部压痛。让病人单足提踵困难或引发疼痛。少数患者可在活动时发生跟腱的断裂，Thompson试验阳性。跟腱囊炎一般发病于运动不多的中老年人。典型发病过程为突然出现跟后部疼痛，局部肿胀。跟腱两侧可见膨出，局部皮肤温度可升高，跟腱内外侧均可有压痛，被动背伸踝关节可加重疼痛。Haglund畸形一般多发于年轻人。表现为跟骨结节后外侧的突出。如不合并有滑囊炎可以无临床症状，骨突出部位皮肤和鞋帮磨擦，引起局部皮肤的红肿疼痛。但在很多患者，止点性跟腱炎、跟腱囊炎和Haglund畸形共同存在。化验检查，查血尿酸，以及HLA-B27等项检查，确定有无痛风性关节炎和强直性脊柱炎。X线表现：侧位X线可见跟腱前跟腱囊阴影的消失，在滑囊突上2cm跟腱增宽超过9mm，跟腱附着部可见钙化和骨赘形成。MRI一般不作为常规检查。如果非手术治疗失败，需行手术治疗时，为方便手术方案的设计，行MRI检查可以清楚的显示跟腱、滑囊和跟骨结节突出的情况。治疗1，非手术治疗95％的患者使用非手术治疗就可取得较好的效果。（1）对于运动员的止点性跟腱炎，应适当减少运动量，避免在坡道或硬的地面跑跳。症状严重者，可能需要休息或制动4～6周。（2）运动后可使用冷敷。（3）非甾体消炎止痛药物（NSAIDs）。跟腱囊炎可使用激素注射，但不要注射进入跟腱中。痛风患者，需要使用秋水仙碱、别嘌呤醇等药物，类风湿关节炎患者需要相应的内科处理。（4）穿软帮的鞋减轻对跟腱止点的挤压，还可用带有硅胶护垫的跟腱袜保护。软性跟腱护套可减轻跟腱承受的应力，减轻疼痛。。鞋跟抬高也可减轻跟腱的应力。矫形鞋或足垫可以纠正足的力线不良，达到减轻跟腱应力的目的。（5）理疗，轻柔的跟腱牵拉训练。（6）对于非运动员性止点性跟腱炎，也可先试用上述非手术治疗方法。但一般不好活动的中老年患者，非手术治疗的效果较差，可能需要手术治疗。2，手术治疗手术治疗可切除止点部跟腱退变和炎性组织、滑囊及增生的跟骨后上结节。如果跟腱病变范围较大，切除病变组织后，失去跟腱附着，需重建跟腱止点，将跟腱直接缝合于跟骨结节。不能重建止点时，需要行肌腱移位重建跟腱，如使用屈拇长肌腱重建跟腱。此文章转自北京同仁医院足踝外科张建中教授好大夫网站

随着我国经济发展和人民全民运动的推进，临床上常常会遇到腕部扭伤的患者。经常会遇到患者抱怨腕部反复扭伤，导致疼痛，活动受限，力量减弱等，严重者日常生活中的拧毛巾的动作都无法完成。本文主要针对腕扭伤引发的尺侧疼痛（（偏小指侧称为尺侧，而偏拇指侧称为桡侧））而阐述，需要能够帮助患者加深对此类疾病的认识。那么，让我们来一起看看导致腕尺侧疼痛可能的原因吧。软组织因素最常见的腕部扭伤病因便是许多非专业手外科医生诊断的“软组织损伤”了。软组织顾名思义就是非骨组织统统可以称为软组织，它涉及的范围很广，包括韧带，肌腱，滑膜，脂肪，皮肤等等，统统可以划归到软组织。而导致腕部扭伤及腕尺侧疼痛的重要软组织便是TFCC（三角纤维软骨复合体）。这一解剖结构是由关节软骨盘，软骨盘同系物，尺侧腕伸肌腱腱鞘深层结构，远尺桡韧带，尺月韧带及尺三角韧带构成的复合体。TFCC结构复杂，非专业人士很难把它搞明白。它对于腕尺侧主要起到2个作用：第一是传导及缓冲腕尺侧应力，类似于膝关节半月板，就像衬垫一样缓解腕关节的应力；第二是维持下尺桡关节的稳定性。TFCC损伤是导致腕尺侧疼痛的最常见原因。TFCC损伤的诊断：TFCC损伤的诊断方法主要依靠病史，查体及辅助检查相结合的方式作出。病史往往有腕部扭伤的经历，而查体可有腕尺侧的压痛，特别是旋转腕部时可诱发疼痛。辅助检查包括腕关节正侧位X光片，MRI检查。MRI检查是目前诊断TFCC损伤最灵敏的无创检查方式，但其灵敏性和特异性尚不能做到100%。也就是说核磁共振阳性的病例并不一定是TFCC损伤，而核磁共振阴性的病例并不是100%TFCC无损伤[1]。核磁共振检查的准确性与核磁成像质量，技术参数以及临床医生的解读能力均相关。目前公认的TFCC损伤诊断金标准是腕关节镜检查。但这项检查属于有创检查，费用也相应较贵。TFCC损伤的治疗：由于TFCC本身是一个复合体机构，因而对于不同结构的损伤，其治疗方法也各异，需要就诊于专业手外科医生来进行咨询。但大多数患者及时就诊恰当治疗后治疗效果是不错的。目前对于最常见的TFCC尺侧损伤，没有明显的关节不稳定患者，急性损伤病例考虑保守治疗（一般需要支具制动6周）。有研究证实对于此类急性病例，在保守治疗6个月时30%得到缓解，而1年时康复率为50%[2]。但对于慢性损伤或者腕关节不稳定者，以及保守治疗失败的病例，可能就需要手术治疗。随着腕关节镜手术的开展，TFCC 损伤的修复已经可以通过微创的手术方式而治疗[3]。对于TFCC损伤的治疗，仍有许多有争议的地方，同样的患者可能不同医生的治疗方案会有差异，尚待进一步的研究来证实哪种治疗更有优势。除了TFCC损伤外，尺侧腕伸肌腱的腱鞘炎或者肌腱炎也是导致腕尺侧疼痛原因之一。这种疾患往往是由于反复应力而导致的炎性改变。早期病例可通过封闭治疗获得不错的效果。骨性因素以上介绍了最常见的腕尺侧疼痛的软组织损伤情况，那么最常见的引发腕尺侧疼痛的骨性疾患便是尺骨撞击综合症了。从字面意思可以理解为尺骨对腕骨撞击而引发了疼痛。那么尺骨为什么会撞击腕管呢？导致这点的原因是非常复杂的，但大体可分为2类，即原发性和继发性。原发性尺骨撞击是指没有明显外因而导致的尺骨撞击。正常情况下，尺骨和桡骨在远端关节面是平齐的，但人与人是不同的，有人尺骨先天性的比桡骨长，如果超过一定范围就可能导致撞击的发生。尸体解剖研究发现，尺骨与桡骨平齐时，尺骨传导了18%的腕部应力，而当尺骨高于桡骨2.5mm时，这个应力增加到40%，而尺骨比桡骨低2.5mm时，这个应力降低到4%[4]。所以对于先天性尺骨偏长的病例，发生尺骨撞击的机会就明显大于其他人。但是并不是所有原发性尺骨撞击的病例都是尺骨较长的人。对于尺骨和桡骨平齐甚至比桡骨短的人，同样有发生尺骨撞击综合症的可能，只不过是发生概率较尺骨长的人低一些。导致后者出现尺骨撞击综合症的原因有2点：1 屈肘90度，在握拳及手心向下旋转时，尺骨会动态的向远端移动，而手部松弛及手心向上旋转时，尺骨会动态地向近端移动。这种尺骨动态移动过程是导致许多尺骨不长人群出现尺骨撞击的原因；2 尸体研究发现TFCC 关节软骨盘的厚度与尺骨长短呈反比，也就是说尺骨长的人软骨盘薄，而尺骨短的人软骨盘厚。较厚的软骨盘也是导致尺骨撞击的可能之一。继发性尺骨撞击综合症往往是由于桡骨远端骨折畸形愈合后出现了尺骨较桡骨相对变长而导致的。当然一些先天性畸形，骨病也可有尺骨撞击综合症的发生。对于继发性尺骨撞击综合症，往往要根据具体原因而个性化的治疗。尺骨撞击综合症的诊断尺骨撞击综合症的诊断也同样需要依靠病史，查体及辅助检查来做出。病史往往找不到明确外伤史，患者往往有反复的腕尺侧疼痛病史。查体可能有腕关节的不稳定。辅助检查包括腕关节正侧位X光片及MRI检查。标准的腕关节正位X光片可能存在尺骨正向变异（俗称的尺骨变长），月骨及三角骨可能有骨质硬化或骨囊肿的“撞击”征象。而核磁共振可观察到TFCC信号的改变，关节软骨信号改变等。同样，核磁共振检查的准确性也达不到100%。关节镜检查可以微创的观察到腕关节内部关节软骨及韧带的情况，是直视下找到撞击证据的最佳方式。但这项检查是有创操作，同样费用不菲。尺骨撞击症的治疗目前对于尺骨撞击综合症的治疗可分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括制动，理疗等。但保守治疗效果不确切而且容易复发。对于明确诊断尺骨撞击综合症的病例，手术治疗是首选[5]。手术的方式主要以尺骨短缩截骨术为主，也就是将尺骨截短后用钢板螺钉固定起来。随着新一代截骨专用器械的研发，目前尺骨短缩截骨术有着效果肯定，并发症较少的优势，被越来越多的医生及患者所接受。其它因素腕部的关节炎，骨囊肿，腱鞘囊肿都是导致腕尺侧疼痛的可能原因，需要就诊于专业手外科医生从而明确。总之，腕尺侧疼痛病因多样，需要就诊于专业手外科医生进行诊治。参考文献[1] Zhan H, Zhang H, Bai R, et al. High-resolution 3-T MRI of the triangular fibrocartilage complex in the wrist: injury pattern and MR features. Skeletal Radiol. 2017. 46(12): 1695-1706.[2] Lee JK, Hwang JY, Lee SY, Kwon BC. What is the Natural History of the Triangular Fibrocartilage Complex Tear Without Distal Radioulnar Joint Instability. Clin Orthop Relat Res. 2019. 477(2): 442-449.[3] Soreide E, Husby T, Haugstvedt JR. A long-term (20 years') follow-up after arthroscopically assisted repair of the TFCC. J Plast Surg Hand Surg. 2017. 51(5): 296-300.[4] Palmer AK, Werner FW. Biomechanics of the distal radioulnar joint. Clin Orthop Relat Res. 1984. (187): 26-35.[5] Tatebe M, Shinohara T, Okui N, Yamamoto M, Hirata H, Imaeda T. Clinical, radiographic, and arthroscopic outcomes after ulnar shortening osteotomy: a long-term follow-up study. J Hand Surg Am. 2012. 37(12): 2468-74.